Trong hình nhé

Những chỗ .... bạn tự điền nhé!

@nguyenthoi66@

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

—–o0o—–

………., ngày….. tháng….. năm……….

ĐƠN TỐ CÁO KHIẾU NẠI VỀ HÀNH VI GÂY Ô NHIỄM MÔI TRƯỜNG

(Về hành vi gây ô nhiễm môi trường của ………………  ở ………………)

Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường 2014;

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh …….

Chúng tôi là:

1, Họ và tên: ……………………………………………. Sinh ngày……..

Chứng minh nhân dân số: ……………. cấp ngày ………. tại  ………………

Trú tại: …………………………………………………………………………..

2, ………………………….

Là người đại diện cho  …… hộ dân sống gần …………………(nơi chịu tác động của ô nhiễm môi trường)

Cá nhân/Tổ chức bị tố cáo: ……………………………………………….

Trú tại/ Trụ sở: ……………………………………………………………………………………..

Chúng tôi xin trình bày về sự việc như sau:

(Trình bày về sự việc, chủ thể, nguồn gây ô nhiễm, tình trạng hiện tại, tác động tới môi trường sống)