CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

….., ngày… tháng… năm 20..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc:..................................

Kính gửi: (Tên cơ quan nhà nước có thẩm quyền, tổ chức, đơn vị, cá nhân) ……………………….....

Họ và tên tôi là: ………………………………. ………………………………..

Sinh năm: ………………………………………………………………………...

Số Căn cước công dân hoặc Chứng minh nhân dân: …………………………………………………

Ngày cấp:…………………………………..Nơi cấp:…………………………....

Hộ khẩu thường trú:……………………………………………………………....

Nơi ở:…………………………………………………………………………….....

Tôi viết đơn này đề nghị quý cơ quan giải quyết vấn đề: ……………………..

Nội dung vụ việc ................... cụ thể như sau:

……………………………………………………………………………………......