CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúcBẢN KIỂM ĐIỂM

Kính gửi : (1) ........................................ .................................................................

Họ và tên học sinh: ............................... .................................................................

Lớp ....................... Năm học:................. .................................................................

Sinh ngày : .......... tháng .......... năm .................................................................

Hiện đang trú tại:..................................... .................................................................

Họ, tên bố (mẹ hoặc người đỡ đầu):...... .................................................................

Nay em tự viết bản kiểm điểm trình bày về khuyết điểm của em như sau:

(2) .......................................................... .................................................................

................................................................ .................................................................

................................................................ .................................................................

Với mức độ vi phạm khuyết điểm như em đã trình bày trên đây, căn cứ Nội quy, Quy chế nhà trường, em xin nhận hình thức:

(3) ........................................................... .................................................................

................................................................ .................................................................

................................................................ .................................................................

........, ngày.... tháng .........năm....

 Người viết
(Ký, ghi rõ họ, tên)

bạn tham khảo bảng kiểm điểm của mình nha nếu hay thì cho xin cái hay nhất ạ "-"