CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

                                            Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                                                          BẢN KIỂM ĐIỂM
Kính gửi: ....................................................................................................................
Họ và tên học sinh: ..................................................................................................
Lớp .............................……………………Năm học: …................................................
Sinh ngày : .......... tháng .......... năm ......................................................................
Hiện đang trú tại: ………………................................................................................
Họ, tên bố (mẹ):………….........................................................................................

Nay em tự viết bản kiểm điểm trình bày về khuyết điểm của em như sau:

Ngày................ do bị ốm (ghi lý do thuyết phục để thầy cô tin tưởng) nên em đã nghỉ học mà quên xin phép, thầy cô.
Với lỗi vi phạm này, căn cứ Nội quy, Quy chế nhà trường, em xin nhận hình thức kỷ luật như sau:

....................................................................................................................

...........................................................................................................................

........, ngày.... tháng .........năm....

Người viết

(Ký, ghi rõ họ, tên)mình chỉ làm đc đến thế thôi nha ^w^

                                       CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
                                                   Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

                      BẢN KIỂM ĐIỂM CÁ NHÂN

Kính gửi ban giám hiệu trường: …………………………

Đồng kính gửi thầy (cô) chủ nhiệm lớp: ……………

Tên em là …………………Là học sinh lớp …………………

Em xin tự nghiêm khắc kiểm điểm nhận lỗi của mình như sau:

Nội dung sự việc: …(trình bày tóm tắt nội dung việc mình gây lỗi và nguyên nhân)…

Em tự nhận thấy lỗi của mình là: ….. (lỗi gì viết ra đây) gây ảnh hưởng tới tới lớp và làm thầy (cô) phiền lòng.

Em xin hứa lần sau sẽ không tái phạm, nếu tái phạm sẽ chịu mọi hình thức kỉ luật của nhà trường và thầy (cô) đề ra.

Kính mong được thầy cô xem xét, tha thứ, giúp đỡ để em có thể sửa sai và tiến bộ hơn trong quá trình học tập. Em xin trân trọng cám ơn!

                                                                                               ............, ngày … tháng … năm

Chữ ký học sinh                                                                     Chữ ký phụ huynh
(Ký, ghi rõ họ tên)                                                                    (Ký, ghi rõ họ tên)