Sở GD&ĐT…
Trường

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập Tự do Hạnh phúc

 

BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM

Kính gửi: - Ban giám hiệu Trường…

                  -  Giáo viên chủ nhiệm lớp…

Em tên là:………………………… Học sinh lớp:…………………………………

Hiện ở với (đối với học sinh không ở với cha mẹ):…………………………….

Họ tên cha:……………….. Số điện thoại:……………………………………

Họ tên mẹ:…………………… ……….... Số điện thoại:……………………………

Số điện thoại liên lạc gần nhất (đối với HS không ở với cha mẹ):…………………

Vi phạm nội quy vào ngày…….tháng……….năm……… Vi phạm lần thứ:…….

Nội dung vi phạm:… …………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Thuộc Điều……………………. của trường.

Em nhận thấy việc làm của em là sai trái. Em xin hứa sẽ không tái phạm, nếu tái phạm sẽ bị xử lý kỷ luật với mức độ cao hơn.

…………, ngày…….tháng……năm………

Người viết kiểm điểm

(Ký, ghi rõ họ tên

                                     CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
                                                Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                                                                            ngày... tháng… năm...

                                                           BẢNG KIỂM ĐIỂM

Kính gửi:
Tên em là:
Học sinh lớp: 
Trường:
Trình bày nội dung: em xin kiểm điểm lại sự việc như sau:

`-` Thời gian: vào ngày...tháng...năm..., trong giờ của thầy/ cô, em đã...(lý do bị viết bản kiểm điểm)

`-` Khẳng định lại lỗi lầm: em biết rằng, hành vi là không tốt và không tôn trọng thầy/ cô. Hành vi sai trái của em thật đáng bị lên án. Vì thế, bảng kiểm điểm này cũng như là một lời xin lỗi chân thành của em đối với thầy/ cô. Mong thầy/ cô sẽ bỏ qua.

`-` Lời hứa hẹn: Em xin hứa từ nay về sau sẽ không bao giờ tái phạm một lần nào nữa....

Chữ kí phụ huynh học sinh                                                      Chữ kí học sinh

              .............                                                                                 ..........