Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam                                                                                                                 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

    Kính gửi : Mẹ 

           Từ nay con sẽ chăm chỉ làm việc , không lười biếng . Nếu sau này còn tái phạm , con sẽ tự giác ra khỏi nhà 

           Con xin chân thành cảm ơn ! 

                                                                                      Nơi ở , ngày , tháng , năm

        Ý kiến của mẹ                                                                        Người làm đơn

                                   CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
                                                Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                                                                            ngày... tháng… năm...

                                                           BẢNG KIỂM ĐIỂM

Kính gửi: mẹ thân yêu
Con xin trình bày nội dung: con xin kiểm điểm lại hành vi của mình như sau:

Gần đây, con đã khiến mẹ phiền lòng nhiều. Con đã trở nên lười biếng, không phụ mẹ làm những công việc nhà lặt vặt. Điều đó chắc hẳn đã làm mẹ rất buồn. Con đã nhận ra việc làm của mình đã khiến bản thân con trở nên ỷ lại vào mẹ và không có ý thức tự giác. Song cũng khiến mẹ buồn lòng.

Con xin hứa từ này về sau sẽ siêng năng làm việc nhà phụ giúp mẹ và tự giác nâng cao ý thức của bản thân để sau này trở thành một người có ích cho xã hội!

      Ý kiến của mẹ                                                                  Chữ kí người làm đơn

              .............                                                                                     ..........